Kalisiak O. - Zachowawcze leczenie ścięgien u koni, weterynaria 4 rok WROC, semestr 8, Konie, Chirurgia

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Treatment options of tendon diseases in horses
Zachowawcze leczenie ścięgien u koni
Kalisiak O.
, Equine Hospital Służewiec, Warsaw.
The treatment of overused tendons in the horse is
a serious problem for veterinarian, owner and train-
er. Tendons injuries are common in sport and race-
horses. Injuries that are severe or recurrent can re-
sult in early retirement or occasionally euthanasia.
Recurrence of tendonitis has been reported to reach
90% in horses returning to work and/or training.
A thorough understanding of the basis of available
treatments will provide both the veterinarian and
the owner with the information they need to choose
the therapy protocol right for their horse/patient ten-
don problem. The ultimately successful therapy is like-
ly to be complex, however several promising proto-
cols are under investigation and in use in practice.
The aim of this article was to present new therapeu-
tical options that have been introduced to equine
practitioners over past years. The current goal of the
e
cacious therapy must be to improve the healing
processes and the regeneration of normal tissue. It
must be accompanied by the controlled exercise pro-
gram and patience.
Olga Kalisiak
ze Szpitala Koni Służewiec w Warszawie
imo że aseptyczne zapalenie ścięgien
u koni jest chorobą znaną od wieków
oraz tematem szeroko zakrojonych prac na
temat patofi zjologii uszkodzeń ścięgien, nie
znaleziono do tej pory skutecznej metody
jego leczenia. W artykule zostaną przedsta-
wione aktualnie obowiązujące poglądy na
temat metod zachowawczego leczenia ścię-
gien zwiększających szanse powrotu konia
do poprzednio wykonywanej pracy.
Aseptyczne zapalenia ścięgien są jedną
z najczęstsztych przyczyn kulawizn u koni.
Badania prowadzone przez dziesięciolecia
pokazują stosunkowo stały, 10%, udział koni
z zapaleniami ścięgien w ogólnej liczbie pa-
cjentów (1), pomimo zmieniającego się spo-
sobu użytkowania i utrzymania koni.
Przyjmuje się, że aseptyczne zapalenie
ścięgien u koni jest poprzedzone okresem,
w którym dochodzi do ich zwyrodnień,
w następstwie ich zużycia (2). Teza ta opar-
ta jest na trzech faktach:
1. Wykazywaniu, zarówno makro-, jak
mikroskopowo, bezobjawowych uszko-
dzeń ścięgien w badaniu
post mortem
kli-
nicznie zdrowych koni.
2. Występowaniu klinicznych powysił-
kowych dwustronnych aseptycznych za-
paleń ścięgien, z tym że ścięgno w jednej
kończynie ulega większemu uszkodzeniu
niż w drugiej.
3. Istnieniu korelacji między wiekiem
i intensywnością użytkowania konia a wy-
stępowaniem zapalenia ścięgien.
Dlatego przyjmuje się, że zwyrodnie-
nie poprzedza zapalenie ścięgna. Osła-
bia ono stopniowo ścięgno. Gdy przecią-
żenie przekroczy strukturalną toleran-
cję ścięgna, dochodzi do jego kliniczne-
go uszkodzenia.
Keywords
: tendons, horses, treatment options
132
Życie Weterynaryjne • 2008 • 83(2)
M
Prace kliniczne i kazuistyczne
Ryc. 1.
Ryc. 1. Uszkodzenie brzeżne boczne ścięgna mięśnia zginacza powierz-
chownego palców zobrazowane za pomocą sondy liniowej o częstotliwości 10 MHz
Ryc. 3.
Obraz z ryc. 2 po wstrzyknięciu 0,9 ml osocza płytkowego
Ryc. 2.
Uszkodzenie przedstawione na ryc. 1 widziane za pomocą sondy
microconvex o częstotliwości 8 MHz; zaznaczona igła wprowadzona w miejsce
urazu
Ryc. 4.
Obraz ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego palców zobrazowanego
za pomocą sondy liniowej o częstotliwości 10 MHz po 10 dniach od wstrzyknięcia
osocza płytkowego
Kliniczne zaistniałe zapalenie ścięgien
można podzielić na następujące fazy (2):
ostrą (zapalną), podostrą (fi broblastyczną)
oraz przewlekłą (przebudowy). Postępowa-
nie lecznicze zmienia się wraz z następo-
waniem kolejnych faz.
• ograniczenieruchu,
• zastosowanie środków przeciwkrzepli-
wych,
• zastosowanie środków przeciwzapal-
nych,
• zastosowanieglikozoaminoglikanów.
W zależności od stopnia uszkodzenia
ścięgna i stopnia kulawizny należy konia
pozostawić w boksie lub zalecić prowadza-
nie stępem w ręku.
Zmniejszenie temperatury oraz ucisk
miejsca uszkodzenia mają na celu zmniej-
szenie dopływu krwi oraz ograniczenie
działalności enzymów proteolitycznych.
Na zmienioną okolicę można stosować
opatrunek nasączony altacetem lub rywa-
nolem, lód lub gotowe opatrunki chłodzą-
ce (cryopack). Można też ochładzać zmie-
nioną okolicę parami ciekłego azotu. Po
2–3 dniach, na podstawie oceny objawów,
metody te można zastąpić stosowaniem
glinki chłodzącej.
Jeżeli podczas badania ultrasonogra-
fi cznego zostanie wykazane zapalenie po-
chewki ścięgnowej, zmiany brzeżne ścię-
gna lub krwiak podskórny wskazane jest
stosowanie żelu przeciwkrzepliwego przez
2–3 tygodnie. Dobrze tolerowany przez ko-
nie jest np. preparat „Hirudoid żel”, który
można stosować pod inne preparaty do
Faza ostra zapalenia ścięgien
Założeniem postępowania leczniczego w tej
fazie jest ograniczenie zasięgu uszkodzenia
ścięgna, poprzez:
• zmniejszenie ukrwienia okolicy uszko-
dzonego ścięgna, przez obniżenie tem-
peratury oraz ucisk,
Życie Weterynaryjne • 2008 • 83(2)
133
Prace kliniczne i kazuistyczne
smarowania, po zachowaniu 5-minutowego
odstępu czasu.
Stosowanie środków przeciwzapalnych
jest kontrowersyjne i do tej pory zdania na
ten temat są podzielone. Można przyjąć
jako zasadę, że stosowanie niesteroidowych
leków przeciwzapalnych jest wskazane, jeśli
koń ma silną kulawiznę lub jeśli występuje
silny obrzęk chorej okolicy. Leki te można
stosować ogólnie i miejscowo przez pierw-
szy okres zapalenia, tj. w pierwszym tygo-
dniu od zdarzenia.
Stosowanie miejscowo leków steroido-
wych stwarza niebezpieczeństwo, że pro-
ces gojenia ścięgna zostanie opóźniony,
a nawet upośledzony. Dlatego powinno
się stosować tylko steroidy krótkodziała-
jące i nie później niż w 48 godzin od za-
istnienia uszkodzenia. Dościęgnowe iniek-
cje długodziałających steroidów mogą być
przyczyną zwapnienia ścięgna.
Glikozoaminoglikany wchodzą w skład
istoty podstawowej tkanki łącznej właści-
wej, wiążąc się z białkami tworzą makroczą-
steczki nazywane proteoglikanami. Odróż-
nia się siedem rodzajów glikozoaminoglika-
nów istoty podstawowej: kwas hialuronowy,
dwa rodzaje siarczanów chondroityny, siar-
czan dermatanu, siarczan heparanu, hepary-
nę i siarczan keratanu. W badaniach
in vitro
wykazano, że glikozaminoglikany siarcza-
nowe zmniejszają wytwarzanie prostaglan-
dyny E
2
, jednego z ważniejszych mediato-
rów zapalenia. Stąd potencjalna korzyść in-
iekcji dościęgnowej tego typu preparatów
w pierwszych dwóch dobach zapalenia ścię-
gna. Jednak dotychczas nie przeprowadzono
oceny klinicznej tej metody leczenia.
Ryc. 5.
Terapia falami uderzeniowymi
być wykonywana pod kontrolą ultrasono-
grafi czną tak, aby podawana substancja tra-
fi ła dokładnie w to miejsce, w którym jest
potrzebna (
ryc. 1, 2, 3, 4
). Do przeprowadze-
nia tego zabiegu najlepiej sprawdzają się
sondy mikrokonweksowe, umożliwiające
dość szerokie obrazowanie ścięgna, przy
niewielkim polu kontaktu ze skórą. Oczy-
wiście iniekcję należy wykonywać w sposób
sterylny – miejsce wstrzyknięcia powinno
być dokładnie ogolone, umyte i zdezynfe-
kowane 70% etanolem. Posmarowana żelem
sonda powinna być włożona do sterylnej rę-
kawicy chirurgicznej, a kontakt ze skórą za-
pewniony za pomocą alkoholu.
Osocze płytkowe
(koncentrat trombo-
cytarny, platelet rich plasma – PRP) jest
bogate w czynniki wzrostu (IGF-1, PDF,
TGF
α1
i inne), które wspomagają prolifera-
cję i różnicowanie się komórek, neowasku-
laryzację oraz syntezę międzykomórkowej
macierzy ścięgna (3). Osocze takie jest sto-
sowane w leczeniu ścięgien u koni dopiero
od kilku lat, jednak pojawiają się już pierw-
sze kliniczne badania na ten temat. Zaletą
tej metody leczenia jest możliwość przy-
gotowania osocza płytkowego w lecznicy
i przystępna cena potrzebnych w tym celu
materiałów. Nowością są zestawy do przy-
gotowania PRP w warunkach stajennych,
niestety ich koszt (powyżej 200 euro) jest
zbyt wysoki na polskie warunki.
Insulinopodobny czynnik wzrostu
(insulin-like growth factor-1 – IGF-1) ma
działanie podobne do osocza płytkowego,
ale jego skuteczność jest udokumentowa-
na tylko badaniami na koniach doświad-
czalnych (4). Zaletą tej metody jest to, że
na rynku (niestety jeszcze nie polskim)
jest dostępny gotowy preparat Tendotro-
phin® – nie trzeba więc samemu go przy-
gotowywać. Wadą jest wysoka cena oraz
konieczność powtarzania iniekcji.
Iniekcje szpiku kostnego
są modną
obecnie metodą leczenia ścięgien (zwłasz-
cza uszkodzeń przyczepu mięśnia między-
kostnego), której skuteczność została udo-
wodniona klinicznie (5). Pozytywne dzia-
łanie szpiku jest prawdopodobnie bardziej
spowodowane zawartymi w nim czynnikami
wzrostu niż obecnością komórek macierzy-
stych, które stanowią tylko jedną na 10
5
ko-
mórek jądrzastych aspiratu (6). Stosowanie
tej metody leczenia ma dwie podstawowe
wady – po pierwsze pobranie szpiku kost-
nego jest zabiegiem dość inwazyjnym, a po
drugie po iniekcji szpiku zdarzają się przy-
padki wapnienia lub kostnienia ścięgna.
Iniekcje komórek macierzystych
są
obiecującą nową techniką leczenia ścięgien.
Założenie tej metody jest takie, że wstrzyk-
nięcie komórek macierzystych, które prze-
kształcą się w tenocyty, umożliwi powstanie
tkanki, mającej budowę bardziej podobną
Faza podostra (fi broblastyczna)
zapalenia ścięgien
Celem terapii w tej fazie zapalenia jest uzy-
skanie blizny, która swoimi właściwościa-
mi będzie zbliżona do ścięgna, czyli będzie
elastyczna i wytrzymała.
Podstawowym warunkiem sukcesu le-
czenia uszkodzeń ścięgien jest odpowied-
nia rehabilitacja ruchowa i upływ czasu.
Nie opracowano dotychczas żadnej meto-
dy, która znosiłaby lub co najmniej zmniej-
szała wagę tych czynników. Niemniej opi-
sane poniżej metody przyspieszają proces
gojenia się ścięgien, zwiększają elastycz-
ność powstającej blizny i/lub polepszają
obraz kliniczny chorej struktury.
Metody te polegają na dościęgnowych
wstrzyknięciach: osocza płytkowego, insu-
linopodobnego czynnika wzrostu, szpiku
kostnego lub komórek macierzystych i sto-
sowaniu fal uderzeniowych generowanych
pozaustrojowo.
Iniekcje dościęgnowe powinny być wy-
konywane na początku fazy podostrej, za-
nim powstały wewnątrzścięgnowy krwiak
ulegnie organizacji. Iniekcja taka powinna
134
Życie Weterynaryjne • 2008 • 83(2)
Prace kliniczne i kazuistyczne
Ryc. 6.
Obraz ultrasonografi czny entezopatii proksymalnej mięśnia
międzykostnego w miesiąc po urazie
Ryc. 7.
Obraz ultrasonografi czny przypadku z ryc. 6 dwa miesiące później,
po 5 zabiegach falami uderzeniowymi
do tkanki ścięgnowej niż tkanki włóknistej
powstającej w wyniku gojenia się ścięgien
innymi obecnie dostępnymi metodami.
W metodzie tej pokładane są duże nadzieje,
gdyż jako pierwsza z obecnie istniejących
umożliwiałaby pełny powrót do zdrowia
koni z uszkodzeniem ścięgien.
Procedura leczenia ścięgien komórkami
macierzystymi obejmuje następujące etapy:
pobranie szpiku kostnego i przesłanie go
do laboratorium, pozyskanie z niego komó-
rek macierzystych, a następnie ich hodow-
la. Po 3 tygodniach lekarz otrzymuje prze-
syłkę z gotową do iniekcji zawiesiną około
5×10
6
komórek macierzystych, które nale-
ży wstrzyknąć pod kontrolą ultrasonogra-
fu w miejsce uszkodzenia ścięgna.
Podstawową wadą metody jest koszt
(ok. 2,5 tys. zł za hodowlę komórek, do cze-
go trzeba doliczyć koszty przesyłki, pobra-
nia szpiku kostnego oraz iniekcji zawiesiny
komórek do ścięgna). Czas pomiędzy po-
zyskaniem szpiku a uzyskaniem zawiesi-
ny komórek to ok. 4 tygodnie. W tym cza-
sie krwiak powstały w ścięgnie ulega or-
ganizacji i przebudowania tkanką łączną,
co nie tylko utrudnia iniekcję, ale zmniej-
sza też skuteczność terapii. Proponowana
jest zatem dościęgnowa iniekcja steroidu
przy okazji pobierania szpiku, która ma na
celu nie tylko zmniejszenie stanu zapalne-
go, ale przede wszystkim opóźnienie pro-
cesów gojenia (6). Metoda jest więc nieco
kontrowersyjna i chyba warto poczekać na
wyniki badań klinicznych.
Terapia falami uderzeniowymi ge-
nerowanymi pozaustrojowo
(extracor-
poreal shock wave therapy – ESWT) zo-
stała wprowadzona przed około 20 laty do
medycyny ludzkiej jako nowatorska meto-
da rozbijania kamieni dróg moczowych.
W latach 90. została zaadaptowana do po-
trzeb ortopedii i jest wykorzystywana w le-
czeniu takich chorób, jak różnego rodzaju
entezopatie (np. „łokieć tenisisty”, „łokieć
golfi sty”, uszkodzenia ścięgna Achillesa)
i zmiany kostne (np. „ostroga piętowa”, oko-
łostawowe zapalenie kolana) z pozytyw-
nymi wynikami potwierdzanymi nie tylko
przez doniesienia naukowe, ale też przez
moich kolegów z pracy, którzy urządzenie
wielokrotnie testowali na sobie.
Działanie fal uderzeniowych jest dwo-
jakiego rodzaju: po pierwsze zmniejszają
one wrażliwość na ból, po drugie pobudza-
ją metabolizm tkanek i zwiększają neowa-
skularyzację oraz napływ czynników wzro-
stu. U ludzi udokumentowana jest resorpcja
złogów wapniowych w okolicach ścięgien
po zastosowaniu fal uderzeniowych.
Terapia falami uderzeniowymi wyko-
rzystywana jest u koni od ok. 10 lat (
ryc. 5
).
Wskazaniami do niej są przede wszystkim
aseptyczne zapalenia ścięgien zginaczy
oraz różnego rodzaju entezopatie (
ryc. 6, 7
).
ESWT przyspiesza proces gojenia się ścię-
gien (7). Z własnych obserwacji wynika, że
zastosowanie fal uderzeniowych znacząco
zmniejsza deformację ścięgien, zwłaszcza
w przypadku zmian brzeżnych.
Przy aseptycznym zapaleniu ścięgien
zalecane jest 4–5 zabiegów falami uderze-
niowymi, w odstępie 5–14 dni, przy czym
pierwszy zabieg nie powinien być przepro-
wadzony wcześniej niż 3–4 tygodnie od za-
istnienia uszkodzenia.
opracowanie dla każdego pacjenta indywi-
dualnego programu rehabilitacji, uwzględ-
niającego takie czynniki, jak: wiek, rasa,
użytkowanie i charakter zwierzęcia oraz
możliwości i oczekiwania jego właścicie-
la. Program ten powinien być korygowa-
ny podczas kontrolnych badań ultrasono-
grafi cznych, które powinny być prowadzo-
ne minimum co 2 miesiące aż do pełnego
powrotu konia do pracy.
Bardzo ważnym elementem w tej fazie
jest odpowiednie okucie konia, zmniejsza-
jące obciążenie chorego ścięgna. Zasady
doboru podków przy uszkodzeniach po-
szczególnych ścięgien omówione zostaną
w kolejnym opracowaniu.
Piśmiennictwo
1. KłosZ.:
Leczenie ubytków ścięgien koni metodą przeszcze-
piania
. Wydawnictwo SGGW, Warszawa 1995.
2. Smith R.K.W.: Stem cell therapy for tendon and ligament
injuries – clinical results.
Proceedings 12th ESVOT Con-
gress,
Munich 2004.
3. Dahlgren L.A.: Review of treatment options for equine
tendon and ligament injuries: what’s new and how do they
work?
AAEP Proceedings
2005,
51
4. Dahlgren L.A., Van der Meulen M.C., Bertram J.E., Star-
rak G.S., Nixon A.J. (2002) Insulin-like growth factor-1
improves cellular and molecular aspects of healing in
a collagenase-induced model of fl exor tendinitis. J. Or-
thop. Res. 2002,
20
, 910-919.
5. Herthel D. J.: Enhanced suspensory ligament healing in
100 horses by stem cells and other bone marrow compo-
nents.
AAEP Proceedings
2001,
47
6. Smith R. K. W., Goodship A. E.: Tendon and ligament
physiology. W: Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J.
(edit.):
Equine Sports Medicine and Surgery
. Saunders,
2004, s. 130-151.
7. Boening K. J., Loff eld S., Weitkamp K., Matuschek S.: Ra-
dial extracorporeal shock wave therapy for chronic inser-
tion desmopathy of the proximal suspensory ligament
AAEP Proceedings
2000,
46
Faza przewlekła (przebudowy) zapalenia
ścięgien
W tej fazie koń jest powoli wdrażany
do ruchu, a rolą lekarza weterynarii jest
Lekarz wet. Olga Kalisiak, Szpital Koni Służewiec,
ul. Puławska 266, 02-684 Warszawa
Życie Weterynaryjne • 2008 • 83(2)
135
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • klobuckfatima.xlx.pl