Kacheksja w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, Alergologia i Pulmonologia

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
pulmonologia
Kacheksja w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
Cachexia in chronic obstructive pulmonary disease
Barbara Kuźnar-Kamińska, Halina Batura-Gabryel
S t r e s z c z e n i e
U czêœci chorych na przewlek³¹ obturacyjn¹ chorobê p³uc (POChP) stwierdza siê zaburzenia stanu od¿ywienia
charakteryzuj¹ce siê zmniejszeniem bezt³uszczowej masy cia³a, któr¹ stanowi¹ g³ównie miêœnie. Specyficzna utra-
ta masy cia³a jest charakterystyczn¹ cech¹ przewlek³ych chorób zapalnych i okreœla siê j¹ mianem kacheksji.
Czêstoœæ wystêpowania kacheksji w POChP zwiêksza siê wraz ze stopniem zaawansowania choroby. Patogeneza
kacheksji nie zosta³a poznana, wydaje siê, ¿e ró¿ne czynniki w przebiegu choroby, m.in. stan zapalny, stres oksyda-
cyjny i niedotlenienie, mog¹ powodowaæ z³o¿one zaburzenia metabolizmu bia³ek, t³uszczów i przemian miêœnio-
wych, manifestuj¹ce siê specyficznymi zaburzeniami stanu od¿ywienia. Leczenie farmakologiczne i dieta suplemen-
tacyjna nie przynosz¹ efektów terapeutycznych.
S³owa kluczowe: kacheksja, POChP, zaburzenia stanu od¿ywienia.
A b s t r a c t
In part of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients it is confirmed nutritional status disorders, that
can be characterised by decrease of fat free mass, manifested mainly as muscle mass. Specific loss of body mass is
characteristic feature of chronic inflammatory diseases and is assessed as cachexia.
The frequency of cachexia has increased with the stage of the disease. The pathogenesis of cachexia is unknown, it
seems that different factors in the development of the disease: inflammatory process, oxidative stress, hypoksia can
causes compound disorders of metabolism of protein, fat and muscles, that are manifested by specific nutritional
status disorders. Farmacological treatment and suplementation is not effective.
Key words: cachexia, COPD, nutritional status disorders.
Przewlek³a obturacyjna choroba p³uc (POChP) to cho-
roba poddaj¹ca siê profilaktyce i leczeniu, cechuj¹ca siê
istotnymi zmianami pozap³ucnymi, które mog¹ przyczy-
niaæ siê do ciê¿koœci stanu poszczególnych chorych. Zmia-
ny p³ucne w POChP charakteryzuj¹ siê nieca³kowicie od-
wracalnym ograniczeniem przep³ywu powietrza przez
drogi oddechowe. Ograniczenie to jest zwykle postêpuj¹-
ce i wi¹¿e siê z nieprawid³ow¹ odpowiedzi¹ zapaln¹ p³uc
na szkodliwe py³y lub gazy.
Przedstawiona w tej formie definicja choroby znalaz³a
siê w aktualnym raporcie GOLD 2008 (opublikowanym
w styczniu 2009 r.), bêd¹cym aktualizacj¹ dokumentu
z 2006 r. [1]. Obejmuje ona zapis dotycz¹cy obecnoœci
zmian pozap³ucnych obok patologii w obrêbie uk³adu od-
dechowego w przebiegu POChP.
Informacja dotycz¹ca uk³adowych nastêpstw choroby ob-
turacyjnej zosta³a zapisana po raz pierwszy w definicji we
wspólnym raporcie American Thoracic Society (ATS)
i European Respiratory Society (ERS) 2004 – by³y to pierw-
sze, wspólne dla obu towarzystw wytyczne postêpowania
w POChP [2]. W raporcie GOLD zmieniona definicja
choroby – poszerzona o zmiany pozap³ucne – pojawi³a siê
po raz pierwszy w 2006 r. We wczeœniejszych dokumentach
GOLD – od 2001 r., z aktualizacjami (lata 2003, 2004,
2005) – w definicji choroby uwzglêdniano jedynie obecnoœæ
procesu chorobowego w obrêbie uk³adu oddechowego.
Ogólnoustrojowe skutki POChP, wystêpuj¹ce zw³asz-
cza w zaawansowanym stadium choroby, zwi¹zane z sa-
m¹ chorob¹ lub jej leczeniem, obejmuj¹: zaburzenia sta-
nu od¿ywienia, zanik miêœni szkieletowych, osteoporozê,
depresjê, przewlek³¹ niedokrwistoœæ i zwiêkszone ryzyko
wyst¹pienia chorób sercowo-naczyniowych.
Zaakcentowanie obecnoœci zmian pozap³ucnych w de-
finicji POChP jest œwiadectwem szerszego spojrzenia na
chorobê uto¿samian¹ dotychczas jedynie z uk³adem od-
dechowym.
Zaburzenia stanu odżywienia
w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
Zaburzenia stanu od¿ywienia w przebiegu POChP nie
spe³niaj¹ klasycznej definicji niedo¿ywienia, która charak-
teryzuje siê zmniejszeniem masy t³uszczowej w odpowie-
dzi na zmniejszenie dowozu kalorycznego i mo¿e byæ ³a-
two odwrócona za pomoc¹ terapii ¿ywieniowej [3].
U chorych na POChP stwierdza siê wybiórcze obni¿enie
masy bezt³uszczowej (
fat free mass
– FFM), przy braku
zmian b¹dŸ wzglêdnym zwiêkszeniu masy t³uszczowej
(
fat mass
– FM) [4]. Z uwagi na fakt, ¿e g³ówn¹ sk³ado-
w¹ masy bezt³uszczowej stanowi¹ miêœnie, u chorych na
POChP dochodzi przede wszystkim do os³abienia masy
miêœniowej. Dotyczy to zarówno miêœni szkieletowych,
28
przewodnik lekarza
pulmonologia
jak i miêœni oddechowych czy przepony. Specyficzne za-
burzenia stanu od¿ywienia u chorych na POChP nie wi¹-
¿¹ siê istotnie ze zmniejszeniem dowozu kalorycznego,
a podejmowane dotychczas próby odwrócenia ich za po-
moc¹ terapii ¿ywieniowej nie powiod³y siê [5].
Zaobserwowano natomiast zale¿noœæ pomiêdzy z³ym sta-
nem od¿ywienia, manifestuj¹cym siê wybiórcz¹ utrat¹
FFM, a aktywnoœci¹ stanu zapalnego wyra¿on¹ zwiêkszo-
nym stê¿eniem cytokin prozapalnych: CRP, LBP i IL-8 [6].
Podobne zaburzenia stanu od¿ywienia stwierdzono
w innych przewlek³ych chorobach zapalnych – reumato-
idalnym zapaleniu stawów, niewydolnoœci kr¹¿enia i prze-
wlek³ej niewydolnoœci nerek [7–9]. We wszystkich tych
chorobach zaburzenia stanu od¿ywienia polegaj¹ na wy-
biórczym zmniejszeniu masy miêœniowej w korelacji z pod-
wy¿szeniem wyk³adników stanu zapalnego i okreœlane s¹
w piœmiennictwie mianem kacheksji (
cachexia
) [10].
Pewn¹ rolê mog¹ równie¿ odgrywaæ substancje bior¹ce
udzia³ w regulacji masy cia³a, takie jak leptyna czy greli-
na [16, 17].
Implikacje kliniczne
Zaburzenia stanu od¿ywienia w POChP prowadz¹ do
negatywnych nastêpstw klinicznych. Zmniejszenie bez-
t³uszczowej masy cia³a jest przyczyn¹ zaburzenia fizjolo-
gii oddychania. U pacjentów z nisk¹ mas¹ cia³a zmniej-
sza siê pojemnoœæ dyfuzyjna p³uc, nasila zjawisko „pu³apki
powietrznej”, co powoduje zwiêkszenie dusznoœci [18].
Mniejsza masa miêœni oddechowych, g³ównie przepony,
skutkuje zmniejszeniem ich si³y i czasu skurczu, a w kon-
sekwencji spadkiem efektywnoœci. Podobnie dzieje siê
z miêœniami szkieletowymi [19]. Dochodzi do stopnio-
wego zaniku masy miêœniowej, szczególnie miêœni koñ-
czyn [20], co przek³ada siê na zmniejszenie wydolnoœci
wysi³kowej [21]. W nastêpstwie tych zjawisk kacheksja
jest czynnikiem niekorzystnie wp³ywaj¹cym na jakoœæ ¿y-
cia oraz rokowanie. Stanowi niezale¿ny czynnik ryzyka
wyst¹pienia zgonów z przyczyn oddechowych [22].
Epidemiologia kacheksji
w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
Kacheksjê w POChP stwierdza siê u 20–45% popula-
cji chorych, w zale¿noœci od doboru badanej grupy. Czê-
stoœæ wystêpowania specyficznych zaburzeñ stanu od¿y-
wienia wzrasta ze stopniem zaawansowania choroby
obturacyjnej i jest najwiêksza w grupie pacjentów z jej bar-
dzo ciê¿k¹ postaci¹ (IV stopnia wg GOLD) [11]. Wy-
kazano równie¿, ¿e zaburzenia stanu od¿ywienia czêœciej
dotycz¹ chorych z przewag¹ rozedmy ni¿ przewlek³ego
zapalenia oskrzeli [12].
Zaburzenia stanu od¿ywienia w POChP stwierdza siê
zarówno w stabilnym okresie choroby, jak i w czasie
zaostrzenia. W zaostrzeniu mo¿e dochodziæ dodatkowo
do ich nasilenia, z popraw¹ po powrocie do stanu stabil-
nego [13].
Metody diagnostyki kacheksji
Z uwagi na du¿¹ czêstoœæ wystêpowania kacheksji
wœród chorych na POChP oraz negatywne nastêpstwa kli-
niczne, niezwykle istotne wydaje siê jej wczesne rozpozna-
wanie. Z uwagi na stwierdzane na podstawie badañ kli-
nicznych zaburzenia sk³adu cia³a u chorych na POChP,
w celu stwierdzenia kacheksji niewystarczaj¹ca jest ocena
ca³kowitej masy cia³a czy wskaŸnika masy cia³a (
body mass
index
– BMI). Udowodniono bowiem, ¿e nawet u chorych
z prawid³ow¹ mas¹ cia³a (wskaŸnikiem BMI) mo¿e docho-
dziæ do zmniejszenia jej komponenty bezt³uszczowej [23].
Bezt³uszczow¹ masê cia³a mo¿na oceniæ kilkoma meto-
dami, z których wiêkszoœæ jest poœrednia i polega na ocenie
ca³kowitej masy cia³a i masy t³uszczowej. Wartoœæ bezt³usz-
czowej masy cia³a uzyskuje siê przez odjêcie od masy ca³ko-
witej (
body mass
– BM) masy t³uszczowej. Do metod tych
nale¿¹ antropometria, absorpcjometria podwójn¹ energi¹
promieniowania rentgenowskiego (
dual energy X-ray absorp-
tiometry
– DEXA) oraz analiza sk³adu cia³a metod¹ bio-
impedancji. W praktyce najczêœciej stosuje siê analizê sk³a-
du cia³a opart¹ na zjawisku bioimpedancji elektrycznej,
wykorzystuj¹c w tym celu nieinwazyjne urz¹dzenia zwa-
ne bodystatami (najprostsze urz¹dzenia pozwalaj¹ce okre-
œliæ FM i FFM) lub zaawansowane analizatory sk³adu
cia³a (urz¹dzenia pozwalaj¹ce okreœliæ szczegó³owo sk³ad
cia³a z wyodrêbnieniem np. komponenty miêœniowej lub
analiz¹ sk³adu poszczególnych obszarów cia³a: koñczyn,
klatki piersiowej). Umo¿liwiaj¹ one poœrednie uzyskanie
wartoœci FFM. Na podstawie pomiaru FFM wylicza siê
wskaŸnik FFMI (
fat free mass index
– FFMI) – FFMI =
[FFM (kg)]/[wzrost (m)]
2
. Wartoœci FFMI mniejsze
lub równe 15 kg/m
2
dla kobiet oraz 16 kg/m
2
dla mê¿-
czyzn oznaczaj¹ niedobór FFM [24] i s¹ wyk³adnikami
kacheksji nawet przy podwy¿szonym wskaŸniku BMI.
Patogeneza kacheksji
w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
W klasycznym niedo¿ywieniu do utraty masy cia³a do-
chodzi wówczas, gdy energia przyjmowana jest mniejsza
ni¿ zu¿ywana. Na tej podstawie d³ugo uwa¿ano, ¿e przy-
czyn¹ zaburzeñ stanu od¿ywienia w POChP mo¿e byæ
hipermetabolizm. PóŸniejsze badania wykaza³y, ¿e hiper-
metabolizm wystêpuje zaledwie u ok. 20% chorych na
POChP [14], u pozosta³ych nie stwierdza siê zwiêkszo-
nego zu¿ycia energii.
Dziêki wynikom badañ doœwiadczalnych udowodniono,
¿e u chorych na POChP g³ówn¹ przyczyn¹ utraty FFM
s¹ z³o¿one zaburzenia metaboliczne [15]. U chorych na
POChP z kacheksj¹ obserwowano zaburzenia równowa-
gi energetycznej, bia³kowej, zaburzony metabolizm t³usz-
czów, jak równie¿ przemian zachodz¹cych w miêœniach.
Zaburzenia metaboliczne stanowi¹ prawdopodobnie wy-
nik wspólnego dzia³ania wielu czynników obecnych
w przebiegu POChP: zapalenia, niedotlenienia, hiperkap-
nii i stosowania leków [11]. Sytuacjê mog¹ dodatkowo
zaostrzaæ infekcje, pog³êbiaj¹ce hipermetabolizm [11].
przewodnik lekarza
29
 pulmonologia
Analogicznie mo¿na wyliczyæ wskaŸnik masy miêœniowej
(
muscle mass index
– MMI).
Rozpoznawanie kacheksji nie zosta³o zawarte w wytycz-
nych diagnostyki i leczenia POChP. Liczne badania dowo-
dz¹ jednak koniecznoœci wczesnego rozpoznania kacheksji
u pacjentów z chorob¹ obturacyjn¹ w celu szybkiego wdro-
¿enia postêpowania zapobiegaj¹cego jej skutkom.
3. Kotler DP. Cachexia. Ann Intern Med 2000; 133: 622-34.
4. Vermeeren MA, Creutzberg EC, Schols AM, et al. Prevalence
of nutritional depletion in a large out-patient population of patients
with COPD. Respir Med 2006; 100: 1349-55.
5. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, et al. Nutritional supplemen-
tation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev 2005; (18): CD000998.
6. Schols AM, Buurman WA, Staal van den Brekel AJ, et al. Eviden-
ce for a relation between metabolic derangements and increased le-
vels of inflammatory mediators in a subgroup of patients with chro-
nic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996; 51: 819-24.
7. Elkan AC, Engvall IL, Cederholm T, Hafström I. Rheumatoid
cachexia, central obesity and malnutrition in patients with
low-active rheumatoid arthritis: feasibility of anthropometry, Mini
Nutritional Assessment and body composition techniques. Eur
J Nutr 2009; 48: 315-22.
8. Kydd A, Pugh PJ. Persils of weight loss: the advantage of being
obese in patients with heart failure. Expert Rev Cardiovasc Ther
2009; 7: 263-7.
9. Mak RH, Cheung W. Therapeutic strategy for cachexia in chronic
kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007; 16: 542-6.
10. Wouters EF, Creutzberg EC, Schols AM. Systemic effects in
COPD. Chest 2002; 121 (5 Suppl): 127S-30S.
11. Hugli O, Fitting JW. Alterations in metabolism and body compo-
sition in chronic respiratory diseases. In: Nutrition and metabo-
lism in Chronic Respiratory Disease. Wouters EF, Schols AM
(eds.). ERS Monograph 24; 2003: 11-23.
12. Sridhar MK. Why do patients with emphysema lose weight? Lan-
cet 1995; 345: 1190-1.
13. Tan SL, Wood AM. Chronic obstructive pulmonary disease and
comorbidity: a review and consideration of pathophysiology. Pan-
minerva Med 2009; 51: 81-93.
14. Hugli O, Schutz Y, Fitting JW. The daily energy expenditure in
stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 1996; 153: 294-300.
15. Morley JE, Thomas DR, Wilson MM. Cachexia: pathophysio-
logy and clinical relevance. Am J Clin Nutr 2006; 83: 735-43.
16. Balasubramanian VP, Varkey B. Chronic obstructive pulmonary
disease: effects beyond the lungs. Curr Opin Pulm Med 2006; 12:
106-12.
17. Itoh T, Nagaya N, Yoshikawa M, et al. Elevated plasma ghrelin
in underweight patients with chronic obstructive pulmonary dise-
ase. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 879-82.
18. Fuld JP, Cotton MM. Performance enhancement in chronic ob-
structive pulmonary disease. Chron Respir Dis 2004; 1: 95-8.
19. Man WD, Kemp P, Moxham J, Polkey MI. Skeletal muscle dys-
function in COPD: clinical and laboratory observations. Clin Sci
(Lond) 2009; 117: 251-64.
20. Agustí AG, Noguera A, Sauleda, et al. Systemic effects of chronic
obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 347-60.
21. American Thoracic Society; European Respiratory Society. Skele-
tal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 159 (Suppl): S1-S40.
22. Barnes PJ, Celli BR. Systemic manifestations and comorbidities
of COPD. Eur Respir J 2009; 33: 1165-85.
23. Soler JJ, Sánchez L, Román P, et al. Prevalence of malnutrition in
outpatients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Arch
Bronconeumol 2004; 40: 250-8.
24. Sahebjami H, Doers JT, Render ML, Bond TL. Anthropometric
and pulmonary function test profiles of outpatients with stable chro-
nic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1993; 94: 469-74.
25. Faager G, Söderlund K, Sköld CM, et al. Creatine supplementation
and physical training in patients with COPD: A double blind, pla-
cebo-controlled study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2006;
1: 445-53.
26. Pison C, Cano N, Chérion C, et al.; Investigateurs D’IRAD2.
Effects of home pulmonary rehabilitation in patients with chronic
respiratory failure and nutritional depletion. Rev Mal Respir
2004; 21: 573-82.
Możliwości terapii kacheksji
w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
U chorych na POChP ze stwierdzon¹ kacheksj¹ po-
dejmowano liczne próby terapii. Analizowano wp³yw ¿y-
wienia suplementacyjnego (dojelitowego i pozajelitowe-
go), farmakoterapii i rehabilitacji na stan od¿ywienia,
funkcje uk³adu oddechowego, wydolnoœæ wysi³kow¹, ja-
koœæ ¿ycia oraz œmiertelnoœæ. Obszerna metaanaliza Fer-
reiry wykaza³a, ¿e samo ¿ywienie dojelitowe nie przynosi
istotnych korzyœci [5]. Równie¿ zastosowanie wysi³ku
fizycznego, w tym wspomaganego suplementacj¹ kreaty-
ny, nie poprawia zaburzonej funkcji miêœni, a wrêcz mo-
¿e powodowaæ zwiêkszone zu¿ycie energii [25]. Zastoso-
wanie leków anabolicznych, stymuluj¹cych apetyt,
szczególnie w po³¹czeniu z wysi³kiem fizycznym, wydaje
siê byæ obiecuj¹ce, jednak istnieje problem z ustaleniem
dawek leków i czasu trwania terapii [26]. Wytyczne
ESPEN wskazuj¹ natomiast na potencjaln¹ korzyœæ
– przejawiaj¹c¹ siê popraw¹ stanu od¿ywienia i stanu czyn-
noœciowego chorych z kacheksj¹ – w przypadku zastoso-
wania ¿ywienia dojelitowego wspomaganego rehabilitacj¹
i terapi¹ anabolikami [27].
Podsumowanie
1. Kacheksja w POChP stwierdzana jest u ok. 20% ca-
³ej populacji chorych. Jej czêstoœæ zwiêksza siê ze
stopniem zaawansowania choroby. Czêœciej dotyczy
pacjentów z przewag¹ typu rozedmowego.
2. Rozpoznanie kacheksji polega na stwierdzeniu ob-
ni¿enia FFM przy braku zaburzeñ b¹dŸ wzglêdnym
zwiêkszeniu FM w korelacji ze zwiêkszonym stê¿e-
niem cytokin prozapalnych.
3. Kacheksja to czynnik niekorzystnie wp³ywaj¹cy na
jakoœæ ¿ycia oraz rokowanie pacjentów z POChP.
Stanowi niezale¿ny czynnik ryzyka wyst¹pienia zgo-
nów z przyczyn oddechowych.
4. Podejmowane próby monoterapii ¿ywieniowej czy
farmakologicznej nie przynosz¹ efektów w leczeniu
kacheksji. Wydaje siê, ¿e znaczenie mo¿e mieæ le-
czenie skojarzone: ¿ywieniowe, farmakologiczne i re-
habilitacja chorych, co wymaga potwierdzenia w ba-
daniach na wiêkszych grupach chorych.
Piśmiennictwo
1. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention
of COPD (updated November 2008).
2. Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standards for
the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary
of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-46.
30
przewodnik lekarza
 pulmonologia
27. Anker SD, John M, Pedersen PU, et al.; ESPEN (European So-
ciety for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines
on Enteral Nutrition: Cardiology and pulmonology. Clin Nutr
2006; 25: 311-8.
dr n. med. Barbara Kuźnar-Kamińska
prof. UM dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel
Katedra i Klinika Pulmonologii,
Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
kierownik Kliniki prof. UM dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel
przewodnik lekarza
31
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • klobuckfatima.xlx.pl