Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy, ►BHP►

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Strona:
1
Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy
nr ........ / ......... r.
...............................................................
Pieczęć podmiotu
Karta wypadku
sporządzającego kartę wypadku
w drodze do pracy lub z pracy
nr ........ / ........... r.
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
1)
1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne
2. NIP
3. REGON
4. PESEL
5. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
rodzaj dokumentu
seria
numer
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko pracownika poszkodowanego
2. PESEL 3. NIP
4. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
rodzaj dokumentu
seria
numer
5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego
6. Adres zamieszkania poszkodowanego
7. Tytuł ubezpieczenia
rentowego/chorobowego*
III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data wypadku:
2. W dniu wypadku poszkodowany:
a) miał rozpocząć pracę o godz.
...............
....................
r. o godz.
............
b) zakończył pracę o godz.
3. Wypadek zdarzył się*:
1)
2)
w drodze z domu do pracy
- w drodze z pracy do domu
w drodze
do
- z
miejsca:
a) innego zatrudnienie lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
c) zwykłego spożywania posiłków,
d) odbywania nauki lub studiów.
4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:
5. W sprawie wypadku były nie były*podjęte czynności przez odpowiednie organy
-
Strona:
2
Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy
nr ......... / ............ r.
6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od
Wypadek spowodował zgon
7. Świadkowie wypadku:
1).
........................
do
.......................
**
2).
3).
8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy
9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze
TAK/NIE*
do pracy
lub z pracy*:
IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Kartę sporządzono w dniu
nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty
pieczątka
imię i nazwisko sporządzającego, podpis
2. Miejscowość sporządzenia karty
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:
4. Kartę odebrano w dniu
podpis uprawnionego
1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.
* Niepotrzebne skreślić
** Podać okres niezdolności objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty
wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy
na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • klobuckfatima.xlx.pl