karta wypadku, BHP 2014

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 9 sierpnia 2012 r.
Poz. 909
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
1)
z dnia 1 sierpnia 2012 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego
w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia,
wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia
Na podstawie art. 5 ust. 4 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy
pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.
2)
) zarządza się, co następuje:
§ 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zda-
rzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru
karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. Nr 236, poz. 1992) wprowadza się następujące zmiany:
1) § 2 otrzymuje brzmienie:
„§ 2. 1. Osoby, o których mowa w § 1, zwane dalej „poszkodowanymi”, zawiadamiają o wypadku odpowiednie
podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 ustawy.
2. Poszkodowani, w stosunku do których, zgodnie z ustawą, ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy
pracy dokonuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zwany dalej „Zakładem”, zawiadamiają o wypadku terenową
jednostkę organizacyjną Zakładu, właściwą ze względu na siedzibę prowadzenia działalności albo miejsce sprawo-
wania opieki określone w umowie uaktywniającej.”;
2) w § 3 w ust. 1 pkt 3 i 4 otrzymują brzmienie:
„3) wysłuchanie wyjaśnień poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala;
4) zebranie informacji dotyczących wypadku od świadków wypadku;”;
3) w § 4 dodaje się ust. 3 i 4 w brzmieniu:
„3. Do karty wypadku dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji uzyskanych od świadków
wypadku, a także inne dokumenty zebrane w czasie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku, w szczególności
dokumenty sporządzone z oględzin miejsca wypadku, inne dowody dotyczące wypadku uznane za niezbędne do
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a także uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku
zgłoszone przez poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny.
4. Kartę wypadku sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany lub upraw-
niony członek rodziny, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku,
trzeci egzemplarz jest przekazywany do Zakładu, jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy.”;
1)
Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2
rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki
Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).
2)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 257, poz. 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235,
Nr 122, poz. 696 i Nr 138, poz. 808 oraz z 2012 r. poz. 637.
 Dziennik Ustaw
– 2 –
Poz. 909
4) § 5 otrzymuje brzmienie:
„§ 5. Niezwłocznie po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku podmioty obowiązane do ustalenia okoliczności
i przyczyn wypadku, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1–7 i pkt 10–15 ustawy, powiadamiają pisemnie właściwą
terenową jednostkę organizacyjną Zakładu o wszczęciu postępowania dotyczącego ustalenia okoliczności i przy-
czyn wypadku przy pracy. W postępowaniu tym może uczestniczyć przedstawiciel Zakładu.”;
5) załącznik do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
Minister Pracy i Polityki Społecznej: wz.
J. Duda
Dziennik Ustaw
– 3 –
Poz. 909
Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 1 sierpnia 2012 r. (poz. 909)
WZÓR
Nazwa i adres podmiotu
sporządzającego kartę wypadku
lub pieczątka, jeżeli ją posiada
KARTA WYPADKU
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
1)
1. Imię i nazwisko lub nazwa ...................................................................................................................................................
2. Adres siedziby ......................................................................................................................................................................
3. NIP .................................................. REGON .................................................... PESEL ...................................................
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
..............................................................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu
seria
numer
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego .......................................................................................................................................
2. PESEL .................................................................................................................................................................................
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
..............................................................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu
seria
numer
3. Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................................
4. Adres zamieszkania .............................................................................................................................................................
5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3
ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.)
..............................................................................................................................................................................................
1)
Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.
 Dziennik Ustaw
– 4 –
Poz. 909
III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek ....................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
3. Świadkowie wypadku:
1) ..........................................................................................................................................................................................
2) ..........................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
4. Wypadek
jest
nie jest
2)
wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt ........
3)
ustawy z dnia 30 paździer-
nika 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać
dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczą-
cych ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody)
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
2)
Niepotrzebne skreślić.
3)
Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy
pracy i chorób zawodowych.
 Dziennik Ustaw
– 5 –
Poz. 909
6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji
psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku
odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informa-
cję o tym fakcie)
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrze-
żeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku
..............................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny)
data
podpis
2. Kartę wypadku sporządzono w dniu ....................................................................................................................................
1) ..........................................................................................................................................................................................
nazwa podmiotu obowiązanego do sporządzenia
pieczątka, jeżeli ją posiada
karty wypadku
2) ..........................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko sporządzającego
podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada
kartę wypadku
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • klobuckfatima.xlx.pl