Odnośniki
- Index
- Karta Ewidencyjna Wędkarza 2016, Wędkarstwo
- Karta postaci 3, rpg, Karty postaci, WOD
- karta sprawności dama, zuchy, Karty sprawności
- Karta Charakterystyki Pronto Extra Protection pasta do powierzchni drewnianych, Karty Charakterystyki - Środki czystości
- Karta postaci do systemu Armie Apokalipsy, Karty Postaci
- karta postaci wfrp 2.ed, Warhammer RPG, Karty postaci
- karta ins toczenie kształtujące A, Polibuda (MiBM), Semestr V, V SEMESTR, Kamila, projekt pdklad na 4,5
- Karta katalogu ocen konc -Elementy Mechatroniki Mechatronicy sem IV, Roboty i manipulatory
- Karta Charakterystyki Ludwik Płyn Do Mycia Naczyń, Karty Charakterystyki - Środki czystości
- KA7805, Elektronika, elementy
- zanotowane.pl
- doc.pisz.pl
- pdf.pisz.pl
- alternate.xlx.pl
Karta wypadku w drodze do lub z pracy, teczka specjalisty ds. BHP
[ Pobierz całość w formacie PDF ]Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 34
Lipiec 2008
www.specjalistadsbhp.pl,
hasło:
bhp
Dokumentacja bhp
.........................................................................
(pieczęć podmiotu sporządzającego kartę)
A
B
Karta wypadku w drodze do lub z pracy
C
I. Daneidenty kacyjne płatnika składek
1
D
1. Imię i nazwisko lub nazwa: ......................................................................................................................................
2. Adressiedziby:...........................................................................................................................................................
3. NIP:..............................................., REGON:.............................................., PESEL:...............................................,
E
F
dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport):
G
......................................................................................................................................................................................
(rodzaj dokumentu, seria i numer)
II. Dane identy kacyjne poszkodowanego
H
1. Imię i nazwisko poszkodowanego:..........................................................................................................................
2. PESEL:..................................................................., NIP:............................................................................
I
J
dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport):
......................................................................................................................................................................................
(rodzaj dokumentu, seria i numer)
K
3. Data i miejsce urodzenia: .........................................................................................................................................
4. Adreszamieszkania:..................................................................................................................................................
5. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego*:
L
Ł
M
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
N
......................................................................................................................................................................................
O
III. Informacje o wypadku
P
1. Data wypadku ...........................................................................................................................................................
2. W dniu wypadku poszkodowany:
a) miał rozpocząć pracę o godzinie:.......................................................................................................................,
b) zakończył pracę o godzinie:.................................................................................................................................
R
S
3. Wypadek zdarzył się*:
1) w drodze z domu do pracy – w drodze z pracy do domu,
2) w drodze do – z miejsca:
a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
c) zwykłego spożywania posiłków,
d) odbywania nauki lub studiów.
Ś
T
U
W
Z
4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:
Ź
......................................................................................................................................................................................
Ż
......................................................................................................................................................................................
ANH34.indb 13
2008-07-10 09:04:48
Dokumentacja bhp
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 34
Lipiec 2008
www.specjalistadsbhp.pl,
hasło:
bhp
A
......................................................................................................................................................................................
B
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
C
......................................................................................................................................................................................
D
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
E
5. W sprawie wypadku były/nie były* podjęte czynności przez odpowiednie organy:
F
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
G
6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od........................ do.......................**
H
Wypadek spowodował zgon.....................................................................................................................................
I
7. Świadkowiewypadku:
1) ................................................................................................................................................................................,
J
2) ................................................................................................................................................................................,
K
3) .................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres zamieszkania)
L
8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do lub z pracy: TAK/NIE*.
Ł
9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do lub z pracy*:
......................................................................................................................................................................................
M
......................................................................................................................................................................................
N
......................................................................................................................................................................................
O
IV. Pozostałe informacje
1. Kartę sporządzono w dniu.............................. r.
P
......................................................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty i jego pieczęć)
R
......................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i podpisy sporządzającego kartę)
S
2. Miejscowość sporządzenia karty: ............................................................................................................................
Ś
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty w wymaganym terminie 14 dni:
T
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
U
4. Kartęodebrano w dniu.................................... r.
W
..............................................................
(podpis uprawnionego)
Z
Ź
1
– nie wypełniają podmioty nie będące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe
* – niepotrzebne skreślić
** – podać okres niezdolności objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot
sporządzający kartę wypadku, nie będący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia
poszkodowanego lub członka jego rodziny
Ż
ANH34.indb 14
2008-07-10 09:04:49
[ Pobierz całość w formacie PDF ]